Warszawa, ................................

..............................................
	imię i nazwisko

................................................
................................................
	adres
................................................
	telefon
.................................................
         e-mail

							Dyrekcja
							Instytutu Badań Literackich PAN

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na Podyplomowe Studia ......................................................................., organizowane przez Instytut Badań Literackich PAN w roku akademickim 2016/2017.

							..........................................
								               podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu kształcenia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).